目次
【婦人科保険診療】
【婦人科自費診療】
【ワクチン】
【オンライン診療】
【産科】
【初期中絶手術＠永井産婦人科病院】
【文書作成】
婦人科保険診療（非課税）
基本診療費（保険適用）
| 基本診療費 | 料金（3割負担） |
| 初診料 | 870円 |
| 再診料 | 380円 |
婦人科検診（保険適用/一部公費負担）
| 検査名 | 料金 （3割負担） | 備考 |
| 超音波検査 | 1,590円 | 保険算定は、条件により算定制限があります。 |
| 子宮頸がん検診 | 1,100円 | |
| 子宮体がん検診 | 1,950円 | |
| 子宮頸がん検診（小金井市公費補助） | 1,000円 | 20歳以上の小金井市民で前年度市の子宮がん検診を受診していない方。 免除申請該当者は無料。 |
| 子宮頸がん検診（国分寺市公費補助） | 無料 | 20歳以上の国分寺市民で前年度市の子宮がん検診を受診していない方。 |
| 子宮頸がん＋体がん検診 （小金井寺市公費補助） | 2,950円 | ※医師が必要と判断した場合 |
| 子宮頸がん＋体がん検診 （国分寺市公費補助） | 無料 | ※医師が必要と判断した場合 |
| 子宮頚管ポリープ切除 | 6,540円 | ポリープの組織検査代も含めた金額です。 |
| ホルモン検査 | 2,060円～2,370円 | |
| 貧血検査 | 1,410円 |
ピル（保険適用）
| 製品名 | 料金 （3割負担） | 備考 |
| ジェミーナ | 580円 | ・料金は再診料＋外来管理加算＋処方箋料の金額です。 ・月経困難症や子宮内膜症の診断の時は保険適用になります。 ・最大3シートまでの処方が可能です。 |
| ヤーズフレックス（連続投与） | 580円 | |
| フリウェルLD | 600円 | |
| フリウェルULD | 600円 | |
| ドロエチ | 600円 |
避妊リング（保険適用）
| 製品・手技名 | 料金 （3割負担） | 備考 |
| ミレーナ挿入 | 10,530円 | 保険適用は医師の診断により、月経困難症や月経過多を診断された場合に該当になります。 |
| ミレーナ抜去 | 2,040円 | |
| 定期検診（各回） | 1,590円 |
メルスモン（保険適用）
初診（初診料870円を含めた価格です）
| 本数 | 料金 （税込） | 内訳 | 1本あたり （税込） |
| 1本 | 1,010円 | 1本（保険）140円 | 1,060円 |
| 2本 | 2,110円 | 1本（保険）140円+1本（自費）1,100円 | 1,055円 |
| 3本 | 2,660円 | 1本（保険）140円+2本（自費）1,650円 | 887円 |
| 4本 | 3,100円 | 1本（保険）140円+3本（自費）2,090円 | 775円 |
再診（再診料230円を含めた価格です）
| 本数 | 料金 （税込） | 内訳 | 1本あたり （税込） |
| 1本 | 370円 | 1本（保険）140円 | 370円 |
| 2本 | 1,470円 | 1本（保険）140円+1本（自費）1,100円 | 735円 |
| 3本 | 2,020円 | 1本（保険）140円+2本（自費）1,650円 | 673円 |
| 4本 | 2,460円 | 1本（保険）140円+3本（自費）2,090円 | 615円 |
性病検査（保険適用）
| 検査・治療名 | 料金 （3割負担） |
| おりもの検査 | 1,220円 |
| クラミジア検査 | 1,130円 |
| 淋菌検査 | 1,160円 |
| クラミジア・淋菌同時検査 | 1,360円 |
| 膣洗浄＋カンジダ治療薬投与 | 240円 |
| 膣洗浄＋細菌治療薬投与 | 180円 |
| 梅毒検査 | 690円 |
| エイズ（HIV）検査 | 自費診療のみ |
| B型肝炎検査 | 800円 |
| C型肝炎検査 | 860円 |
婦人科自費診療
基本診療費（自費）
| 基本診療費 | 料金 （税込） | 備考 |
| 初回指導料（婦人科） | 3,300円 | 治療により指導料がかからない場合がございます。 |
| 指導料（婦人科） | 1,650円 | |
| 経腟超音波検査 | 2,200円 | |
| 経腹超音波検査 | 3,300円 |
婦人科がん検診（自費）
| 検査名 | 料金 （税込） |
| 子宮頸がん検診 | 4,000円 |
| 子宮体がん検診 | 7,600円 |
低用量ピル（自費）
| 配合パターン | 製品名 | 1シート （税込） |
| 一相性 | マーベロン | 2,300円 |
| 三相性 | トリキュラー | 2,300円 |
| ラベルフィーユ | 2,100円 | |
| アンジュ | 2,500円 | |
| ピル診察料 | 880円 | |
| ピル血液検査 | 6,600円 |
月経移動ピル（自費）
| 製品名 | 料金 （税込） | 備考 |
| プラノバール | 3,300円 | 再診料、指導料、処方料、薬剤情報提供料などは特に頂いておりません。 検査を行った場合は別途費用がかかります。 |
緊急避妊ピル（自費）
| 製品名 | 料金（税込） |
| レボノルゲストレル 1錠 | 7,700円 |
| ノルレボ 1錠 | 15,400円 |
避妊リング（自費）
| 製品名（手技名） | 料金 （税込） | 備考 |
| ミレーナ挿入 | 40,700円 | ・上記の金額には初再診料が含まれています。 ・保険診療の適用となる可能性がございますので、来院時に保険証をご持参ください。 |
| ミレーナ抜去 | 4,400円 | |
| ミレーナ交換（抜去＋挿入） | 44,000円 | |
| 定期検診（各回） | 2,750円 |
メルスモン（自費）
初診
| 本数 | 料金 （税込） | 1本あたり （税込） | 備考 |
| 1本 | 1,650円 | 1,650円 | 別途初診料550円かかります。 |
| 2本 | 2,200円 | 1,100円 | |
| 3本 | 2,640円 | 880円 | |
| 4本 | 2,970円 | 743円 |
再診
| 本数 | 料金 （税込） | 1本あたり （税込） | 備考 |
| 1本 | 1,100円 | 1,100円 | 再診料はかかりません。 |
| 2本 | 1,650円 | 825円 | |
| 3本 | 2,090円 | 697円 | |
| 4本 | 2,420円 | 605円 |
性病検査（自費）
| 検査・治療名 | 料金 （税込） |
| 梅毒定性検査（RPR式） | 3,400円 |
| 梅毒定性検査（TPHA式） | 3,500円 |
| クラミジア検査 | 5,500円 |
| 淋菌検査 | 5,700円 |
| クラミジア・淋菌同時検査(おりもの検査) | 6,300円 |
| クラミジア・淋菌同時検査(のど検査) | 6,300円 |
| エイズ（HIV）検査 | 3,900円 |
性病ドック
| プラン・検査項目数 | 料金 (税込) | 検査項目 |
| プレミアムプラン 14項目 | 29,000円 | B型肝炎（HBs抗原）・C型肝炎（HCV抗体）・梅毒（RPR法定性／TP抗体定性）・HIV・トリコモナス・カンジダ・マイコプラズマ・ウレアプラズマ・クラミジア（性器）・淋菌（性器）・クラミジア（のど）・淋菌（のど）・HPV（ヒトパピローマウイルス） |
| ベーシックプラン 9項目 | 14,300円 | B型肝炎（HBs抗原）・C型肝炎（HCV抗体）・梅毒（RPR法定性／TP抗体定性）・HIV・トリコモナス・カンジダ・クラミジア（性器）・淋菌（性器） |
| ベーシックプラン＋のどセット 11項目 | 18,600円 | B型肝炎（HBs抗原）・C型肝炎（HCV抗体）・梅毒（RPR法定性／TP抗体定性）・HIV・トリコモナス・カンジダ・クラミジア（性器）・淋菌（性器）・クラミジア（のど）・淋菌（のど） |
| シンプルプラン 5項目 | 8,600円 | 梅毒（RPR法定性／TP抗体定性）・HIV・クラミジア（性器）・淋菌（性器） |
| シンプルプラン＋のどセット 7項目 | 13,000円 | 梅毒（RPR法定性／TP抗体定性）・HIV・クラミジア（性器）・淋菌（性器）・クラミジア（のど）・淋菌（のど） |
女性妊活・ブライダルチェック
| 項目 | 料金（税込） | 検査項目 |
| シンプルプラン | 25,500円 | 婦人科検診（問診・内診） 超音波検査（子宮・卵巣） 血液血球検査（白血球、赤血球、ヘモグロビン量、ヘマトクリット、血小板数） 血液感染症検査（B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV、風疹抗体） おりもの検査（クラミジア、淋菌、トリコモナス、カンジダ） 細胞診（子宮頸がん検査） |
| ベーシックプラン | 29,000円 | 婦人科検診（問診・内診） 超音波検査（子宮・卵巣） 血液血球検査（白血球、赤血球、ヘモグロビン量、ヘマトクリット、血小板数） 血液感染症検査（B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV、トキソプラズマ、サイトメガロウイルス、風疹抗体） 性ホルモン検査(黄体形成ホルモン、卵胞刺激ホルモン、エストロゲン、プロラクチン、テストステロン) おりもの検査（クラミジア、淋菌、トリコモナス、カンジダ） 細胞診（子宮頸がん検査） |
| スタンダードプラン | 39,800円 | 婦人科検診（問診・内診） 超音波検査（子宮・卵巣） 血液血球検査（白血球、赤血球、ヘモグロビン量、ヘマトクリット、血小板数） 血液感染症検査（B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV、風疹抗体、麻疹抗体、パルボウイルス、ヘルペスウイルス、トキソプラズマ、サイトメガロウイルス） 性ホルモン検査(黄体形成ホルモン、卵胞刺激ホルモン、エストロゲン、プロラクチン、テストステロン) おりもの検査（クラミジア、淋菌、トリコモナス、カンジダ） 細胞診（子宮頸がん検査） |
| プレミアムプラン | 50,000円 | 婦人科検診（問診・内診） 超音波検査（子宮・卵巣） 血液血球検査（白血球、赤血球、ヘモグロビン量、ヘマトクリット、血小板数） 血液感染症検査（B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV、風疹抗体、麻疹抗体、パルボウイルス、ヘルペスウイルス、トキソプラズマ、サイトメガロウイルス） 性ホルモン検査(黄体形成ホルモン、卵胞刺激ホルモン、エストロゲン、プロラクチン、テストステロン、プロゲステロン、AMH(卵巣年齢)) 甲状腺ホルモン検査(FT3、FT4、TSH) 糖代謝検査(空腹時血糖、インスリン、HbA１ｃ) おりもの検査（クラミジア、淋菌、トリコモナス、カンジダ、マイコプラズマ、ウレアプラズマ） 細胞診（子宮頸がん検査、子宮体がん検査、HPV）のど検査(クラミジア、淋菌) |
オプション
| 項目 | 料金 （税込） | 検査項目 |
| 卵巣年齢検査 | 6,100円 | 性ホルモン検査（抗ミュラー管ホルモンAMH） ※単独の場合は、初再診料＋8,700円 |
| 子宮体がん検査 | 7,400円 | 細胞診（子宮内膜） |
| 甲状腺ホルモン検査 | 4,400円 | 甲状腺ホルモン検査（FT3、FT4、TSH） |
| HPV（ヒトパピローマウイルス）検査 | 4,400円 | 細胞診（HPV） |
※初再診料は必要ありません。
※オプション（セット）は、基本セットの追加で測定することができます。抗ミュラー管ホルモン（AMH）のみ単独での測定が可能です。
男性妊活・ブライダルチェック
| 項目 | 料金 （税込） | 検査項目 |
| ベーシックセット | 16,000円 | 血液感染症検査（B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV、風疹抗体、ムンプス抗体） 尿検査（クラミジア、淋菌） のど検査(クラミジア、淋菌) |
| 血液検査セット | 7,300円 | 血液感染症検査（B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV、風疹抗体、ムンプス抗体） |
| 感染症抗体検査セット | 4,900円 | 血液感染症検査（風疹抗体、ムンプス抗体） |
※初再診料は必要ありません。
ワクチン（自費/一部公費）
子宮頸がんワクチン
| ワクチン名 | 料金 （税込） |
| 子宮頸がん9価ワクチン（シルガード9）（自費） | 29,700円 |
| 子宮頸がん9価ワクチン（シルガード9）（公費補助） | 無料 |
RSウイルスワクチン
| ワクチン名 | 料金 （税込） | 備考 |
| RSウイルスワクチン(アブリスボ) | 32,000円 | 系列永井産婦人科病院出産予定、当院妊婦健診受診 |
| RSウイルスワクチン(アブリスボ) | 36,000円 | 系列永井産婦人科病院以外でのご出産、他院妊婦健診受診 |
風疹ワクチン
| ワクチン名 | 料金 （税込） |
| 風疹ワクチン（自費） | 7,700円 |
| 風疹ワクチン（小金井市公費補助） | 3,000円 |
麻疹風疹混合ワクチン
| ワクチン名 | 料金 （税込） |
| 麻疹風疹混合ワクチン（MR）（自費） | 9,900円 |
| 麻疹風疹混合ワクチン（MR）（小金井市公費補助） | 5,000円 |
インフルエンザワクチン
| ワクチン名 | 料金 | 備考 |
| インフルエンザワクチン | 3,500円 | ※高校生以上で当院にかかったことのある患者様のみ接種可能 |
オンライン診療
基本診療費
| 診察の有無 | 料金 (税込) |
| 初回および次回以降診察が必要な場合 | 薬代＋診察料 880円＋配送料550円 |
| 2回目以降で診察が不要な場合 | 薬代＋配送料550円 |
低用量ピル(オンライン診療)
| 配合パターン | 製品名 | 1シート （税込） |
| 一相性 | ファボワール | 2,100円 |
| マーベロン | 2,300円 | |
| 三相性 | トリキュラー | 2,300円 |
| ラベルフィーユ | 2,100円 |
※1度に12か月分(12シート)までとなっております。
月経移動ピル(オンライン診療)
| 製品名 | 価格（税込） |
| プラノバール（中用量ピル） | 3,300円 |
産科
本院 妊婦健診モデル料金表（非課税）
こちらは本院である永井産婦人科病院のモデル料金表となります。妊婦健診時の会計窓口でのお支払いの目安としてご参照ください。
投薬、検査、処置等により料金が変わります。また、初診日、出産日により健診回数が異なります。妊婦健診期間は、計65,860円～の窓口でのお支払いが発生いたします。
母子健康手帳交付時に妊婦健康診査受診票（枚数はお住いの自治体により異なります）を受け取ります。受診票ごとに助成額が決まっており、妊婦健診費用の一部を受診票で助成が受けられます。自治体により交付される助成券の枚数、助成額、助成対象が異なることがございます。東京都の場合、青色１枚、黄色14枚、白色1～4枚、ピンク色1枚交付されます。
- 妊婦健康診査受診票1回目（青色） 10,980円助成
- 妊婦健康診査受診票2回目～14回目（黄色） 5,140円助成
- 妊婦超音波検査受診票（白色） 5,300円助成
- 妊婦子宮頸がん検診受診票（ピンク色） 3,400円助成
| 来院妊娠週数 | 健診頻度 | 指導料 | 超音波 | 妊婦健診 | 検査 | NST | 窓口での支払額 | 料金 | 補助券 | 他 |
| 4週～6週 | 4週間に1回 | ● | ● | 6,000円 | 6,000円 | なし | ※1 | |||
| 7週～9週 | ● | ● | 4,500円 | 4,500円 | なし | ※2 | ||||
| 10週～12週 | ● | ● | ● （採血） | 10,020円 | 29,700円 | ①③④ | ||||
| 13週～23週 | ● | ● | 1,360円 | 6,500円 | ② | |||||
| 24週～28週 | 2週間に1回 | ● | ● | ● （採血） | 5,860円 | 11,000円 | ② | |||
| 29週～30週 | ● | ● | ● （採血） | 5,960円 | 11,100円 | ② | ||||
| 31週～34週 | ● | ● | 1,360円 | 6,500円 | ② | ※3 | ||||
| 35週～ | ● | ● | ● （採血） | 7,360円 | 12,500円 | ② | ||||
| 36週～ | 1週間に1回 | ● | ● | ● | 3,660円 | 5,140円 | ② |
※1 妊娠反応検査2,000円別途追加でかかる場合があります。
※2 出産予定日決定後に母子手帳の受取り等のご案内をします。
※3 32週以降は、永井産婦人科病院で妊婦健診を受診していただきます。
産科外来指導料
| 検査名 | 料金 |
| 妊娠反応尿検査 | 2,200円 |
| 超音波検査 | 2,200円～3,300円 |
| 血液型（ＡＢＯ式） | 1,000円 |
| 血液型（Ｒｈ式） | 1,000円 |
| 血算（貧血検査） | 1,500円 |
| 血糖検査 | 1,000円 |
| 不規則性抗体 | 3,000円 |
| 梅毒定性検査（ＲＰＲ式） | 1,000円 |
| 梅毒定性検査（TPHA法） | 1,500円 |
| ＨＢｓ抗原（Ｂ型肝炎検査） | 1,500円 |
| HCV抗体（C型肝炎検査） | 2,500円 |
| 風疹抗体検査 | 2,000円 |
| トキソプラズマ抗体検査（産科：初回） | 1,300円 |
| クラミジア検査 | 3,500円 |
| ATLA抗体（成人T細胞白血病検査） | 3,100円 |
| HIV抗原・抗体検査（エイズ検査） | 2,500円 |
| B群溶血性連鎖球菌（GBS） | 2,500円 |
| 子宮頚がん検査 | 3,400円 |
胎児４Dエコー
| 対象 | 料金 |
| 当院妊婦健診中の方・系列永井産婦人科病院出産予定の方 | 12,000円 |
| 4Dエコー撮影のみの方 | 14,000円 |
初期中絶手術
| 項目 | 料金 （税込） | 備考 |
| 妊娠12週未満(11週6日) 初期中絶 | 100,000円 | 全例にMVA使用 |
※初期中絶費用には、術前診察、術後診察、薬代、検査代、麻酔代が含まれております。
文書作成
文書作成費用
| 文書種類（１通あたり） | 料金 （税込） |
| 診断書コピー（判の再捺印なし） | 110円 |
| 受領証明書 | 330円 |
| 療養見舞金 | 1,100円 |
| 東京都不妊助成申請書 | 3,300円 |
| 母性健康管理指導事項連絡カード | 2,200円 |
| 母子手帳再記載料 | 2,200円 |
| 診断書 | 4,400円 |
| 永井産婦人科病院への妊婦紹介状 | 無料 |
| 紹介状 | 3,300円 |
| 分娩予定日証明書 | 3,300円 |
| 生命保険診断書 | 6,600円 |
| その他証明書 | 1,100円～6,600円 |
| 英文の場合 | ＋1,100円 |
